Навигационная хирургия – разбор метода, преимущества и причины ошибок
Установка имплантатов уверенно лидирует среди всех методик восстановления целостности зубного ряда. Появление специализированного оборудования и компьютерных программ, хирургических и радиологических шаблонов дает возможность провести предоперационное планирование и с высокой точностью установить имплантаты, учитывая все анатомические особенности.
Это минимизирует ошибки, позволяет добиться хорошего эстетического результата, является основой быстрой постоперационной реабилитации пациента и, в некоторых случаях, помогает избежать дополнительных хирургических вмешательств по проведению костной пластики.
Содержание
- Что такое навигационная хирургия
- преимущества использования трехмерной имплантации
- Почему надо предлагать навигационную имплантацию зубов
- Хирургический шаблон:
- что такое хирургический шаблон,
- показания и противопоказания к применению,
- виды навигационных шаблонов,
- особенности установки
- Этапы трехмерной имплантации
- Обзор навигационных систем
- Основные причины ошибок при использовании направляющих шаблонов.
Что такое навигационная имплантология
Навигационная хирургия – процесс разработки цифровой схемы лечения пациентов с частичной или полной адентией при помощи виртуальной расстановки имплантов на КТ с расчетом правильной ортопедической позиции, глубины и угла вживления.
Шаблонная или трехмерная имплантация не является отдельным методом протезирования, ей можно дополнить любой протокол лечения. Но особенно эффективна она при использовании одноэтапных методов с немедленной нагрузкой.
Преимущества использования трехмерной имплантации
Основными преимуществами использования методики являются:
- Небольшое время проведения оперативного вмешательства
- Возможность изготовления точной временной или постоянной ортопедической конструкции до операции и установки ее непосредственно после вмешательства
- Высокая эстетичность и безопасность
- Низкий процент ошибок благодаря созданию индивидуального шаблона на основании данных пациента
- Быстрая реабилитация и отсутствие сильных болевых ощущений в постоперационном периоде
- Снижение объема костной пластики у большинства пациентов
Почему пациенту надо предлагать навигационную имплантацию зубов
Навигационная хирургия для пациента это:
- Комфортно:
- более короткое время оперативного вмешательства,
- отсутствие болезненных ощущений как во время манипуляции, так и после
- немедленное протезирование временной конструкцией
- быстрое восстановление после имплантации
- Безопасно:
- исключение повреждения крупных сосудов, нервных стволов или пазух верхней челюсти при установке имплантов
- при проведении операции используется безлоскутная методика
- Выгодно:
- снижение стоимости лечения за счет уменьшения числа приемов и их длительности
- уменьшение расходов за счет снижения объема пластических вмешательств
- возможность выбора ортопедической конструкции во время планирования
Навигационная имплантология для стоматолога это:
- Комфортное и безопасное лечение каждого пациента:
- точное планирование расположения имплантов с учетом индивидуальных анатомических особенностей и качества костных структур
- уменьшение длительности и возможность использования безлоскутных оперативных вмешательств
- достижение предсказуемости результатов и немедленной установки ортопедических конструкций
- Маркетинговые и финансовые выгоды для врача:
- снижение продолжительности приема (можно оказать помощь большему числу людей за то же время)
- снижение расходов за счет уменьшение числа индивидуальных или угловых абатментов
- улучшение коммуникации и выстраивания доверительных отношений с пациентом благодаря введению в практику современных технологических методик
- повышение конкурентоспособности
Хирургический шаблон
Развитие технологий в стоматологии позволяет на основании результатов компьютерной томографии и внутриротового сканирования (или сканирования гипсовых моделей) создать трехмерный шаблон, на котором отражается оптимальное расположение имплантатов, с учетом всех особенностей строения ротовой полости пациента.
Хирургический шаблон - это созданная на 3Д принтере накладка-каппа с отверстиями, в которые могут быть вмонтированы втулки из металла (гильзы), позволяющие установить имплантаты под заданным углом и на необходимую глубину. При наличии необходимого оборудования навигационный шаблон может быть изготовлен как в клинике, так и зуботехнической мастерской.
Показания и противопоказания к применению
По сути шаблонную имплантацию можно применять при любом протоколе лечения адентии, но основными показаниями являются:
- Необходимость имплантации фронтальной группы зубов – она проводится в один этап с немедленной нагрузкой. В этом случае неверное расположение сверла или погрешности в установке могут привести к невозможности проведения повторной операции.
- Частичные протяженные дефекты зубного ряда или полная адентия
- Наличие клинических зубочелюстных аномалий, установку имплантата при которых необходимо проводить под большим углом.
- Необходимость бесшовного оперативного вмешательства с минимальной травматизацией мягких тканей.
- Наличие значительных атрофических изменений кости, когда необходимо избежать костной пластики или уменьшить ее объем. В таких случаях установка имплантатов планируется в местах с большим объемом костной ткани в обход участков с атрофией, гайморовых пазух и тройничного нерва.
- При сложных, объемных протоколах лечения таких как All-on-4 и All-on-6 для повышения предсказуемости и долговечности результата.
При всех достоинствах навигационной хирургии, ее применение имеет несколько противопоказаний:
- При наличии таких индивидуальных особенностей, как:
- аномально увеличенные размеры языка (макроглоссия),
- невозможность широкого открытия рта,
- наличие усиленного рвотного рефлекса
- Необходимость установки имплантатов под большим наклоном, в том числе и базальных
- Наличие уплотнений, доброкачественных и злокачественных образований в полости рта.
- Необходимость максимально снизить расходы на проведение имплантации.
Виды навигационных шаблонов
Все виды хирургических шаблонов можно классифицировать по назначению и материалам, используемым для изготовления.
По назначению они подразделяются на следующие виды:
- Под направляющее или пилотное сверло – наиболее бюджетная методика с высоким процентом погрешности. С таким шаблоном используется только стандартное пилотное сверло диаметром 2 мм из хирургического набора любой имплантационной системы.
- Под полный протокол (шаблон боковыми пинами) – позволяет проводить установку имплантата с постепенным наращиванием диаметра фрез. Несмотря на приобретение отдельного хирургического набора для проведения всех манипуляций это наиболее выгодный вариант, поскольку позволяет провести лечение с максимальной скоростью.
- Под каждое сверло – самый дорогой вариант лечения, требующий изготовления шаблонов под каждое сверло или покупки набора ключей под разные диаметры инструмента.
Навигационный шаблон может быть из:
- Акрила – изготавливается зубным техником модели челюсти, внешне похож на съемные протезы с отверстиями под сверло,
- Полимерных материалов – для создания используется вакуумформер, характеризуются прозрачностью, прочностью и гибкостью.
- Пластика – отливается на модели из полимерной пластмассы с повышенным коэффициентом прочности.
- Изготовленные методом цифрового трехмерного проектирования при помощи 3Д принтера – наиболее точные с повышенной жесткостью и отверстиями-тоннелями. Основной минус- высокая стоимость.
При необходимости в шаблон устанавливаются титановые втулки, облегчающие позиционирование имплантата. В зависимости от сложности, материала, наличия необходимого оборудования изготовление хирургического шаблона занимает от 2 до 7 дней, после чего можно приступать непосредственно к хирургическому этапу лечения.
Особенности фиксации шаблона
В зависимости от метода фиксации в ротовой полости пациента выделяют шаблоны:
- С опорой на сохранные зубы – наиболее распространенная методика, требующая проведения конусно-лицевой компьютерной томографии (КЛКТ) и изготовления гипсовой модели челюсти. Трехмерное изображение костей челюсти и будущего протеза получается при совмещении результатов сканирования КТ и гипсовой модели.
- С опорой на слизистую оболочку челюстей – методика используется при полном отсутствии зубов и требует создания рентгенконтрастного шаблона, который позволяет оценить рельеф слизистой оболочки на компьютерной томограмме и выбрать наиболее точное расположение имплантатов.
- С опорой на костные ткани – используется в случаях, которые требуют объемного хирургического вмешательства и проведения лоскутной операции. Выполняется на основе МСКТ (мультиспиральной КТ). В настоящее время методика используется редко и считается устаревшей, но наиболее надежной системой фиксации.
Этапы трехмерной имплантации
Первый этап – создание 3Д модели челюстной системы пациента. Используя данные полученные при сканировании, программное обеспечение создает детальную модель челюсти, учитывая все индивидуальные особенности.
Второй этап – разработка точного плана лечения. При помощи 3Д моделирования стоматолог согласно оценке параметров костной ткани и строения челюстей выбирает места для установки имплантатов, подбирает их необходимый размер и дизайн, определяет угол наклона и глубину внедрения, а также разрабатывает базис под протез.
Третий этап – создание навигационного шаблона. При наличии необходимого оборудования и программного обеспечения печать шаблона можно провести непосредственно в клинике. Либо готовая модель передается в техническую лабораторию.
Четвертый этап – непосредственно имплантация. Готовый шаблон фиксируется к десне, по направляющим делаются проколы и производится внедрение имплантатов в костную ткань.
Пятый этап – восстановление зубного ряда. Согласно выбранному протоколу лечения устанавливается временная или постоянная ортопедическая конструкция.
Обзор навигационных систем
Навигационную платформу в стоматологической имплантологии. можно подразделить на две системы: планирования и навигации. Существуют навигационные системы, которые проводят дооперационное планирование и позволяют контролировать процесс проведения имплантации врачом в режиме реального времени. При этом используются инфракрасные или оптические стереокамеры. К навигационным системам, основанным на работе оптических камер относится Nаvident и Simple Guide Plus инфракрасные видеокамеры в работе используются у систем Мonodent и Rоbodent.
Однако наука все время идет вперед и в последние годы в научной литературе отмечают единичные внедрения полностью роботизированных навигационных систем. В работе которых врач участвует только в разработке протокола лечения, далее имплантация производится роботизированной системой.
Основные причины ошибок при использовании направляющих шаблонов
Во время навигационной хирургии существует небольшая вероятность погрешности установки имплантатов. Это происходит по нескольким причинам:
- Использование каждого сверла незначительно (на 0,1-0,4 мм) меняет диаметр отверстия и как следствие увеличивает погрешность расположения имплантата.
- Если выбран шаблон с наличием втулок направление сверла наиболее точное, но при этом есть риск его перегрева при использовании вследствие трения.
- Неточность модели вследствие движений пациента во время проведения сканирования или нарушения калибровки.
- Ошибки, которые могут быть допущены при изготовлении элементов системы.
- Нестабильная фиксация шаблона в ротовой полости.
- Нарушение процесса контроля установки имплантатов самим хирургом .
Несмотря на наличие возможной погрешности навигационные системы имеют уникальный уровень точности. При работе без хирургических шаблонов риск ошибки или развития осложнений значительно возрастает.